CONTRATO / INFO / TERMINOS
Solicito y autorizo que con base en la informaci
México I M México
Av. Paseo de la Reforma No. 510, Col. Ju rez, Alcalda a. Cuauht moc, C.P. 06600, Ciudad de Mxico.
n que se indica en esta comunicaci n se realicen cargos peri dicos en mi cuenta conforme a lo siguiente:
1. Nombre del proveedor del bien, servicio o cr dito, seg n corresponda, que pretende pagarse.
5. Cualquiera de los Datos de identificaci n de la cuenta, siguientes: Nmero de tarjeta de d bito (16 d _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : ) s o t i g Clave Bancara
Estandarizada ("CLABE") de la Cuenta (18 : ) _____________________, Nmero del tel fono mvil asociado a la
cuenta:______________________________.
Solicito y autorizo que con base en la informaci
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Av. Paseo de la Reforma No. 510, Col. Ju rez, Alcalda a. Cuauht moc, C.P. 06600, Ciudad de Mxico.
n que se indica en esta comunicaci n se realicen cargos peri dicos en mi cuenta conforme a lo siguiente:
(Ejemplo: semanal, quincenal, mensual, bimestral, semestral, anual, etc.):__________ o, en su caso, el da espec
sito a la vista o de ahorro en la que se realizar el cargo:
ximo fijo del cargo autorizado por periodo de facturaci n: $________________.
En lugar del monto mximo fijo, trat ndose del pago de cr ditos revolventes asociados a tarjetas de cr dito, el titular de la cuenta podr optar por autorizar alguna
de las opciones de cargo siguientes:
(Marcar con una X la opci n que, en su caso, corresponda)
El importe del pago mnimo del periodo: ( ),
El saldo total para no generar intereses en el periodo: ( ), o
Un monto fijo: ( ) (Incluir monto) $ ___
7. Esta autorizaci n es por plazo indeterminado ( ), o vence el: .
solicitar la cancelaci n de la presente domiciliaci n sin costo a mi cargo.
RESUMEN / INFO MENSUALIDADES / DOMICIALIZACION
